医保基金引入第三方监管是可行之法

　　数十人被刑事拘留，二百多人被警方依法传唤，辽宁省沈阳市的骗保案成为最新一起被曝光的恶性骗取国家医保基金事件，也凸显这一公共福利制度面临的监管困境。值得一提的是，国家医疗保障局监管组牵头人黄华波在11月21日的新闻发布会上介绍，国家医保局将探索第三方参与基金监管，开展医保基金监管诚信体系建设，以此保障医保基金安全，让违规违法者寸步难行。

　　医保资金作为救命钱，广受关注，相关法律法规近年来也在不断完善。全国人大常委会发布《关于〈中华人民共和国刑法〉第266条解释》的公告，明确了以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗等社会保险金的，属于诈骗公私财物的行为，应被追究刑事责任。在骗保入刑已成事实，实施骗保空间已日益狭窄的背景下，相关案例依然不时发生，足以证明在医保资金安全性的把控上，还存在制度性漏洞。

　　尽管骗保入刑可以彰显有关部门从严惩治的决心，不过相较于违法者整体数量来说，入刑率只占了极小比例，无以起到应有的惩戒和威慑效应。更重要的是，相较于如何惩处的后续干预而言，如何做好预防和发现，才是保证医保基金安全的前置条件。

　　现行医保采取的事后支付模式，存在很大的滞后性，且需要极为专业的审查。没有专业支撑的监管，难以把医保费用控制在合理区间，不符合经济高效原则。而第三方参与监管的好处在于，在行政监管作出评判之前，有一个风控和专业审查的程序对资金使用的合理性、安全性进行把关，相当于给行政监管安装了最可靠的控制阀。

　　其实，在医疗费用中引入第三方监督并非新生事物，在国外已运作多年并形成了成熟体系。比如美国在监管中引入PBM，一种专业化医疗费用管理的第三方中介机制。在此模式下，PBM解决了保险公司对医保监管的专业性不足问题，还能更好地对药品、医疗服务进行监管。用市场化的手段替行政监管服务，在国内也有越来越多的尝试，如四川省成都市引入第三方商业保险公司开展城乡大病保险经办；江苏省苏州张家港市确定人保健康和中国人寿组成共保体等，这些模式对骗保现象，都起到了预防和遏制作用。这样的成功经验，值得探索与推广。

　　现行监管模式的最大弊病在于，资金分配、效绩考核和问题解决，都由同一个主体去实施，医保管理行政单位集裁判员与运动员为一体，没有独立性就很难有公正性，无法进行有效追责。现在，第三方监管的引入和使用，除了强化专业性和独立性之外，对优化和促进行政监管发挥着无以替代的作用。但行政监管部门从自己并不熟悉的专业审查抽身之后，专注于制定政策和组织协调，也可以让自己的优势得到充分发挥。（堂吉伟德）